.............., dnia ........................

......................................

(osoba odpowiedzialna za udzielenie urlopu)

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w okresie od............................... do ...................................

Co prawda myślałam, że będę mogła jeszcze pracować dwa tygodnie dłużej, ale muszę się poddać zaleceniom lekarza.

..............................................

(Podpis)